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小児救急医療でのトリアージ

―P-CTAS:カナダ小児救急トリアージ・緊急度評価スケールを学ぶ―

宮坂勝之  
清水直樹 著

B5判・頁
定価3,990円(本体3,800円+税5%)2006年
ISBN4-7719-0317-4

【書籍名】小児救急医療でのトリアージ
【品番コード】00317
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序  文

 「自分の子どもや身内の具合が悪くなったらどうしますか?」という常識的判断がこのガイドラインの基底にあります。この理念は,多民族,多宗教,多文化の国民の集まりであるカナダでは日常的に共有され,私ども二人の著者もカナダでの勤務医時代に毎日のように接した貴重な経験です。
  P-CTAS (Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale; PaedCTAS)は,カナダ小児科学会CPSとカナダ救急医学会CAEP (理事長Dr. Michael Murray)との共同作業で作成されました。合同作成委員会のリーダーで,トロント小児病院の前救急部長であるジャービス先生(Dr. Anna Jarvis)の仲介により,P-CTASを日本語で紹介する許可が与えられ,ここに皆様と共有できることになりました。
  CAEPの財産であるP-CTASの概要は以下のホームページで公開されています。また教育教材の購入や講習会の情報の入手もCAEPを介して可能だとはされますが,実際日本からは容易ではなく,今回のご配慮には感謝したいと思います。
http://www.caep.ca/template.asp?id=73A22E40F89D41FA9CB85D938611B8C0
  本書の題名が「マニュアル」あるいは「ガイドライン」でないことでお分かりのように,あくまでP-CTASの理解を深める基礎資料としての利用を目指して作成しました。実際の習得と理解は医師の指導の下での「講習会」と「実習」が重要になります。本書を参考として,医療指示(Medical Directives)のあり方をどうするか,あるいは誰がトリアージをするかなど,日本の事情だけでなく,各施設の状況にも合わせた仕組みを考えてゆく必要がありますが,客観性を保った発展のためにも,個々の施設を越えた共同作業が重要です。
  前半でP-CTASの概念とトリアージスケールの説明をさせていただき,第4章以後の後半には教育資料をつけさせていただきました。様々な規範事例とその解説を最後の部分にお示ししましたが,紙芝居形式での呈示であり,全ての情報が網羅されている訳ではありません。また,今後は臨床医と相談の上で,日本の状況にふさわしい症例を付加し,共有して行くことも必要だと思います。
  小児救急医療での患者側からの求めは,「困ったらいつでも,誰でも駆け込んでよい場所」の存在でしょう。しかし医療側にも,そして社会にも,それを理想の形で実現するだけの資源がない時代であるとの認識が不足しています。現実に病児を抱えてしまった患者家族側にその理解を求めるのは酷ですが,一方目の前に押し寄せる患者を前にした医療側には,現在そうした理解を求めるゆとりすらありません。
  現状の理解のままの小児救急医療は,医療従事者からみて,「患者側の身勝手」に翻弄されたうえに文句だけを言われるとの不満だけが蓄積し,積極的に取り組もうとの意欲を失わせ,結果として国民の不幸につながっています。理解しやすい尺度がないことから,本来根ざすべき患者の重症度や必要度ではなく,「先着優先の原理」だけが一人歩きしています。この日本の社会の風潮は,子どもの代弁者としての小児医療者は変えてゆかなければなりません。
  P-CTASのような明確なトリアージシステムの導入は,社会と医療施設の接点として最も軋轢が生じやすい救急部門のかかえる多くの問題を解決する効率的な手法です。ここでは当然ながら先着優先ではなく,患者の重症度や必要度が優先されます。一般社会に対する説明責任を果たす役割も持つことになります。
  具体的な方法は,施設の置かれた場所,規模,医療資源により異なり,トリアージに関わる人員も,専門の看護師だけに限られる訳ではありません。実際アジアの数か国でも工夫の上で取り入れられ,実績をあげていると聞いています。わが国でも,国立成育医療センターの2002年の開設と同時に,救急診療部門での看護師によるトリアージとして成果をあげています。
  小児救急医療の社会的な関心から,わが国でも遅まきながら小児医療資源の適切な集約化,効率化が国策になりました。そしてシステムの適正な運用と救命の連鎖をつなげるためには,1)小児救急蘇生に関わる適正な情報と啓蒙(BLS:一次救命処置, PALS: 小児二次救命処置)による疾病率の低減,2)小児患者搬送体制の確立による地域医療施設のネットワーク化,3)受け皿としての小児集中治療部門(PICU:Pediatric ICU)の確立に加えて,4)入り口としての24時間誰でも受け入れる救急部門の運営が重要な要素なのですが,その根幹を支えるのが,このP-CTASに代表される来院時院内トリアージという考えなのです。
  本書の出版が,トリアージという言葉を災害現場だけの言葉にとどめることなく,特に看護師を中心とした来院時院内トリアージシステム普及の契機になることを願っています。そして,近い将来本書が教科書としての講習会の開催につながり,一人でも多くの子どもの救命と,子どもを持つ患者ご家族の不安の解消につながればと期待しております。
  本書の作成にあたり,国立成育医療センター総合診療部救急診療科の阪井裕一氏,上村克徳氏,看護部の宮澤佳子氏,伊藤龍子氏他多くのスタッフ,レジデントの方々の助言をいただきました。ここに感謝の意を表させていただきます。
  平成18年11月
宮坂勝之 長野県立こども病院院長
清水直樹 国立成育医療センター手術集中治療部医長
NPO日本小児集中治療研究

目 次

1 緒言と背景

 1.運用目標 …3
  2.時間目標 …3

 3.応答時間充足率 …5
 4.トリアージレベルの判定 …5
 5.待たせている患者の再評価 …6

2 トリアージの目標

3 トリアージ要員の役割

 A.一般的なトリアージの原則
 B.トリアージ問診のコツ
 C.看護過程
  1.バイタルサイン …17
  2.発熱 …17
  3.疼痛スケール …18
  4.計画立案 …19
  5.実行 …20
  6.評価 …20
  7.記録の基準 …20
 D.記録の基準 
 E.トリアージ看護師の資格要件

4 トリアージ緊急度スケール―分類定義

 レベル1 蘇生
  1.コード状態(コードブルー)
 レベル2 緊急
  1.呼吸 …26
  2.喘息 …26
  3.精神状態、意識状態の変化 …27
  4.頭部外傷 …27
  5.重症外傷 …27
  6.中毒性または代謝性障害 …27
  7.頭蓋内圧亢進 …28
  8.循環障害 …28
  9.四肢または臓器の機能障害 …28
  10.新生児 …29
  11.眼痛(ペインスコア8〜10/10)…29
  12.アナフィラキシー …29
  13.不正性器出血もしくは急激な下腹部痛 …30
  14.重篤な感染症 …30
  15.糖尿病 …30
  16.頭痛 …31
  17.急性の精神障害または極度の錯乱 …31
  18.児童虐待、育児放棄、暴力 …31
  19.激痛(疼痛スケール)…32
 レベル3 準緊急
  1.中等度の喘息 …33
  2.中等度の呼吸窮迫 …33
  3.意識状態の変化 …33
  4.頭部外傷 …33
  5.中等度の外傷 …34
  6.体液喪失 …34
  7.腹痛 …34
  8.急性の精神疾患、自殺企図 …34
  9.中等度の痛み(4〜7/10)…35
 レベル4 準々緊急
  1.上気道感染症状(URI)…35
  2.頭部外傷 …35
  3.脱水症状のない嘔吐や下痢 …36
  4.軽度の外傷 …36
  5.腹痛 …36
  6.頭痛 …37
  7.耳痛 …37
  8.胸痛 …37
  9.抑うつ …37
  10.軽度の急性痛(1〜3/10)…38
 レベル5 非緊急
  1.上気道感染、咽頭炎 …38
  2.軽度の皮膚トラブル …38
  3.腹痛 …38
  4.単独の嘔吐、単独の下痢 …39
  5.精神医学的もしくは心理学的問題 …39
 区分けが難しい患者

5 小児患者での考慮事項

 トリアージ区分割り当て
  レベル1 …45
  レベル2 …45
  レベル3 …46
  レベル4 …47
  レベル5 …47
 高次小児医療センター

6 非都市部の救急医療施設(REHCF)

7 トリアージ区域の設営

8 トリアージ看護師教育行程

9 トリアージレベル区分け早見表

 レベル1 …60
 レベル2 …61
 レベル3 …63
 レベル4 …65
 レベル5 …66

10 P-CTAS教育資料

 このコースの目的 …68
 第1章 トリアージの原則 …69
 第2章 小児のトリアージの流れ …74
 第3章 ガイドライン区分の使い方 …86
 第4章 トリアージ 実務 …112
 第5章 トリアージのコツ …116
 第6章 症例研究 …121
 症例研究解説 …149
参考文献 …165

 

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