周術期の呼吸管理

基礎知識
1．周術期呼吸管理に必要な呼吸生理の知識
はじめに
呼吸器系の構造と機能
1 気道と肺の構造／3
2 胸郭の構造／4
3 上気道の重要性／4
換気のメカニックス
1 肺気量分画／8
2 圧－量関係／9
3 流量と抵抗／10
4 不均等換気／10
5 肺血流の変化／11
6 肺におけるガス交換／12
自発呼吸の制御
1 行動性調節／14
2 化学調節／15
3 神経性調節／17
血液ガスと酸塩基平衡
1 物理的緩衝作用／18
2 呼吸による緩衝作用／18
3 腎による緩衝作用／19
4 酸塩基平衡障害の治療／19

２．酸素化障害発生のメカニズム
はじめに
低酸素血症を来す生理学的原因
1 換気不全（肺胞低換気）／22
2 拡散障害／24
3 シャント（短絡）／24
4 換気血流比異常（換気血流不均等）／25
5 供給酸素濃度，酸素分圧の異常／26
酸素運搬障害
1 酸素運搬障害にかかわる因子／27
2 大量出血および大量保存血輸血の問題／27
臨床的酸素化障害の指標
臨床的に重要な周術期の酸素化障害の原因
1 機能的残気量（FRC）の減少／29
2 低酸素による肺血管収縮とその抑制効果／30
3 体位と酸素化障害／30
4 呼吸，換気パターンと酸素障害／31
5 無気肺の成因／31
おわりに

３．低酸素性肺障害の分子生物学
はじめに
肺の酸素環境の特殊性
肺障害と酸素
生体内シグナル伝達における酸素の役割
1 肺胞低酸素と肺水腫／36
2 低酸素血症と肺高血圧症・肺線維症／37
低酸素誘導性遺伝子応答と肺障害
周術期使用薬物と低酸素誘導性遺伝子応答
肺障害の治療へのアプローチ
おわりに

臨床総論
１．術前呼吸検査
はじめに
上気道の評価
1 問診／51
2 視診／52
3 検査／53
下気道の評価
1 問診と理学的所見／55
2 検査／55
術前呼吸検査の実際
1 上気道の評価／57
2 下気道の評価／57
まとめ

２．周術期呼吸合併症発症のメカニズム
はじめに
麻酔薬による肺への生物学的作用
1 肺胞マクロファージの数と活性の低下／61
2 気道線毛運動の抑制／61
3 肺胞－毛細血管間の透過性亢進／62
4 サーファクタント放出の抑制／62
麻酔・手術と換気力学
麻酔と無気肺
1 硬膜外鎮痛と周術期呼吸合併症／65
2 呼吸機能検査の有用性／65
喫煙と肺傷害
COPD と周術期呼吸合併症
肺水腫
1 陰圧性肺水腫，上気道閉塞と肺水腫／68
2 産科と肺水腫／69
誤嚥性肺炎
1 加齢と誤嚥―咳反射と嚥下反射の障害／70
2 筋弛緩の残存と嚥下障害／71
3 気管内チューブ抜管後の誤嚥／71
4 胃管と誤嚥／71
5 低酸素症と誤嚥／71
6 換気力学と嚥下反射／72
7 ラリンジアルマスク（laryngeal mask airway：LMA）と嚥下機能／72
術前の上気道感染と周術期呼吸合併症
1 上気道感染と気道過敏性／73
おわりに

３．周術期の人工呼吸管理の要点
はじめに
患者評価
1 喫煙／79
2 全身状態／80
3 年齢／80
4 肥満／80
5 呼吸器疾患／80
6 手術部位と手術時間／80
7 麻酔方法／80
8 胃管留置（経鼻減圧管留置）／81
予防的治療
1 Deep-breathing exerciseとincentive spirometry／81
2 Intermittent positive-pressure breathing ／ 8
3 Continuous positive airway pressure（CPAP）／ 83
術後呼吸不全
1 医原性肺損傷（ventilator-associated lung injury：VALI）／83
2 肺保護戦略（lung protective strategy）／84
3 High-frequency oscillatory ventilation（HFOV）／87
非侵襲的人工呼吸管理
1 予防的使用／88
2 術後呼吸不全に対する使用／88
おわりに

４．肺塞栓症のメカニズムと予防
はじめに
発症のメカニズム
1 深部静脈血栓の形成／95
予防
1 予防法／99
2 肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン／105
3 脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔および術後硬膜外鎮痛と抗凝固療法／108
おわりに

５．呼吸合併症予防のための術後鎮痛法
はじめに
術後痛の病態
1 時期による術後痛の分類／111
2 術後痛に影響を及ぼす因子／112
3 術後痛の病態生理／114
4 手術後の慢性痛／115
5 術後痛による反射的生体反応／116
術後痛の呼吸系を中心とした生体に及ぼす影響
術後疼痛管理が呼吸機能などに及ぼす効果
術後鎮痛法の実際
1 静注－PCA（PCIA）／122
2 硬膜外鎮痛法／123
3 その他の鎮痛法／125
術後疼痛管理と呼吸管理

６．周術期におけるCHDF の応用
はじめに
CHDF の特徴と施行方法
CHDF によるメディエータ除去
周術期管理におけるCHDF の有用性と適応
周術期の呼吸管理におけるCHDF の有用性
おわりに

臨床各論
１．気道確保に難渋する患者の呼吸管理
はじめに
咽頭気道維持のメカニズムと全身麻酔の影響
1 咽頭の生理機能／143
2 咽頭気道の神経性調節／143
3 咽頭気道の神経性調節への全身麻酔の影響／144
4 咽頭気道の解剖学的特性／145
5 咽頭組織圧とその規定因子／146
6 咽頭気道におけるanatomical balancemodel ／ 147
7 頭位・顎位・体位の変化による咽頭気道閉塞性の変化／148
8 Triple airway maneuverとそのコツ／148
気道管理が困難な患者とその対策
1 気道確保困難への準備／150
2 覚醒時に呼吸困難を訴える患者／151
3 マスク換気が困難な患者／152
4 睡眠時呼吸障害を有する患者／154
5 無呼吸に耐えられない患者／156
6 気管挿管が困難な患者／157
7 CVCI（cannot ventilate cannot intubate）に陥りやすい患者／158
8 困難気道を有する患者の気管チューブ抜去／158
9 術後上気道閉塞／160
10 術後夜間低酸素血症／160
11患者への情報提供／161
おわりに

２．気道過敏性を有する患者の呼吸管理
はじめに
小児のかぜ症候群
成人のかぜ症候群
気管支喘息
1 気管支喘息の既往／168
2 喘息発作中の麻酔管理／170
3 麻酔中の喘息発作／171
慢性閉塞性肺疾患（COPD）
1 術前評価／172
2 麻酔管理／173
3 覚醒後の対応／177
喫煙
1 たばことCOPD／177
2 喫煙による周術期合併症と禁煙基準／178
3 麻酔管理／181
まとめ

３．内視鏡手術の呼吸管理
はじめに
全身麻酔の呼吸機能に与える影響
気腹による手術操作腔の確保
気腹手術の麻酔法
気腹に特有の合併症，およびその予防と治療
特殊な病態の気腹における注意
手術操作腔が胸腔の場合
手術操作腔が腹腔・胸腔以外の場合

４．重症肺疾患患者の呼吸管理
はじめに
術前の患者評価と術前管理
術前検査の要点
麻酔方法の選択
術後の肺理学療法と疼痛管理
拘束性肺疾患
1 特発性間質性肺炎（IIPs）／203
2 急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）／206
慢性閉塞性肺疾患（COPD）
原発性肺高血圧症

５．脳神経・筋疾患患者の呼吸管理
はじめに
頭蓋内圧亢進患者の呼吸管理
1 はじめに／223
2 麻酔法／225
3 呼吸管理／227
意識下手術（awake craniotomy）の呼吸管理
1 はじめに／229
2 麻酔法／229
3 呼吸管理／229
重症筋無力症患者の呼吸管理
1 はじめに／233
2 麻酔法／233
3 呼吸管理／235
4 クリーゼ／237
おわりに

６．小児の周術期呼吸管理
はじめに
小児の呼吸管理
1 小児の生理学的特徴／240
2 新生児・低出生体重児の呼吸管理の基本／240
3 麻酔中の気道確保法／241
4 麻酔中の呼吸管理／241
5 麻酔中の呼吸モニター／242
6 人工換気法／242
7 人工換気中の鎮静法／245
8 非侵襲的人工換気法（noninvasive mechanical ventilation）／245
新生児期の手術
1 食道閉鎖／246
2 腹壁異常（臍帯ヘルニア，腹壁破裂）／248
3 先天性横隔膜ヘルニア／248
小児期（乳幼児期以降）の手術
1 開胸手術または胸腔鏡下手術（video-assisted thoracoscopic surgery：VATS）／250
2 漏斗胸／251
3 腹腔鏡下手術の呼吸管理／252
低出生体重児
1 新生児呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome：RDS）／253
2 新生児慢性肺疾患（chronic lung disease：CLD）／253
3 無呼吸発作／254
おわりに