ACCCCBCABB推奨度エビデンスレベル低リスクヘパリン置換なし DOAC休止ヘパリン置換なし低リスク・CHADS2スコア＞2・過去3ケ月以内の脳梗塞またはTIA，VTEの既往あり・ アンチトロンビン欠乏症，プロテインC／S欠乏症，抗リン脂質抗体症候群などの血栓性疾患あり・機械弁手術出血中～高リスク血栓症のリスクを評価高リスク出血リスク＞血栓リスク血栓リスク＞出血リスクDOAC休止ヘパリン置換考慮中～高リスク表4 心房細動患者における観血的手技施行時の抗凝固薬に関する推奨図2 出血リスクと血栓リスクに応じた対応フローチャート表5 血栓症リスクの評価Ⅰ出血低リスク手技での抗凝固薬継続Ⅱa抜歯時のDOAC継続Ⅱa出血中リスク手技での抗凝固薬継続Ⅱa出血が起こった場合に対処が困難な出血低・中リスク手技での抗凝固薬休止Ⅱa出血高リスク手技での抗凝固薬休止ⅡbDOAC休薬時のヘパリン置換Ⅱa心臓デバイス挿入時のDOAC継続Ⅰ心房細動アブレーション施行時のワルファリンまたはダビガトラン継続心房細動アブレーション施行時のリバーロキサバンまたはアピキサバンまたはエドキサバン継続Ⅱa心房細動アブレーション施行直前のDOACの1～2回の休薬Ⅱa推奨度： Ⅰ ；有効・有用であるというエビデンスがある．あるいは見解が広く一致している． エビデンスレベル： A ； 複数のRCT，またはメタアナリシスで実証されたデータ 〔日本循環器学会，日本不整脈心電学会合同ガイドライン．不整脈薬物治療ガイドライン（2020年改訂版）．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/01/JCS2020_Ono.pdf（accessed Dec, 2020）より引用〕手技に伴う出血リスクを評価出血低リスクDOAC継続・CHADS2スコア≤2・過去3ケ月以内の脳梗塞 またはTIA・VTEの既往なしⅡa ；有効・有用である可能性が高い．Ⅱb ；有効性・有効性がそれほど確立していない．B ； 1つのRCT，または非ランダム化研究で実証されたデータC ； 専門家の意見が一致しているもの，または標準的治療出血低リスク手技では原則としてDOAC継続で手術を行う．出血リスクが中～高の場合は血栓リスクを評価し，血栓リスクが低い場合はDOACは休止しヘパリン置換は行わない．血栓が高い場合はヘパリン置換を考慮する．CHADS2スコア： C；うっ血性心不全／左心機能低下（1点），H；高血圧（1点），A；75歳以上（1TIA：transient ischemic attack（一過性脳虚血発作）点），D；糖尿病（1点），S；脳卒中・TIAの既往（2点）200
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